【概述】
一、定义
不寐又称 “失眠” ，即失去正常的睡眠；不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足，
轻者——人睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐
重者——彻夜不寐，常影响人们的正常工作、生活、学习和健康。
二、文献摘要
1、 病名：不寐在《内经》称为“不得卧”、“目不瞑”。认为是邪气客于脏卫阳，不能入阴所得。
2． 病因：
《素问，逆调论》记载有“胃不和则卧不安”。后世医家引申为凡脾胃不和，痰湿、食滞内扰，以致寐寝不安者均属于此。
三、范围
以不寐为主要临床表现：神经官能症、更年期综合征、慢性消化不良、贫血、动脉粥样硬化症
病因：
汉代张仲景《伤寒论》及《金匮要略》中将其病因分为外感和内伤两类，提出“虚劳虚烦不得眠”的论述，至今临床仍有应用价值。
《景岳全书·不寐》中将不寐病机概括为有邪、无邪两种类型。“不寐证虽病有不一，然唯知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之；扰，一由营气不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证。”
明·戴元礼《证治要诀·虚损门》又提出“年高人阳衰不寐”之论
清代《冯氏锦囊·卷十二》亦提出“壮年人肾阴强盛，则睡沉熟而长，老年人阴气衰弱，则睡轻微易知”。说明不寐的病因与肾阴盛衰及阳虚有关。
【病因病机】
一、病因
l． 饮食不节
2． 情志失常
3． 劳逸失调
4． 病后体虚
病因病机示意
l饮食不节——损伤脾胃——酿生痰热——痰热上扰——胃失和降——不寐
l情志失常——暴怒伤肝五志过极喜笑无度暴受惊恐——脏腑功能失调——脏腑功能失调——不寐
l劳逸失调——劳倦思虑太过伤脾——气血生化乏源——心神失养——不寐
l病后体虚——心血不足，心失所养；阴阳亏虚，心肾不交——心神不宁——不寐
二、病机
病位及涉及脏腑：病位主要在心，涉及肝、胆、脾、胃、肾
病理因素：痰、火、瘀、虚
病机关键：阳盛阴衰，阴阳失交——阴虚不能纳阳，阳盛不得入于阴——心神失养邪扰心神
病性及转归：可见实证、虚证、虚实夹杂证
l实证——肝郁化火——横逆犯脾脾胃虚弱；肝肾阴亏——虚证
l实证——心火炽盛；痰火内扰——日久失治——癫狂
l虚证——心虚胆怯；心脾两虚；阴虚火旺——脾失健运——食滞内停——虚实夹杂
l虚证——久病入络——淤血阻于心脉——虚实夹杂
【诊查要点】
一、诊断依据
1．主证：轻者人寐困难或寐而易醒，醒后不寐，连续3周以上，重者彻夜难眠。
2．兼证：常伴有头痛、头昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不宁、多梦等症。
3．病史：本病证常有饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度，病后，体虚等病史。
4．理化检查：经各系统及实验室检查，未发现有妨碍睡眠的其它器质性病变。
二、病证鉴别
特点 | 程度 | |
不寐 | 单纯失眠 | 持续、严重 |
一时性失眠 | 受情志、环境、生理因素等影响 | 暂时 |
生理性少寐 | ||
它病痛苦 |
三、 相关检查
①测定其平均睡眠潜伏期时间延长 (长于30分钟)；
②测定实际睡眠时间减少 (每夜不足6．5小时)；
③测定觉醒时间增多 (每夜超过30分钟)。
【辨证论治】
一、辨证要点
1．辨虚实
病机 | 临床特点 | |
虚证 | 阴血不足，心失所养 | 为体质瘦弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘 |
实证 | 邪热扰心 | 心烦易怒，口苦咽干，便秘溲赤 |
2．
2．辨病位
病位主要在心。且与肝、胆、脾、胃、肾相关。
肝火内扰——急躁易怒而不寐
胃腑宿食痰热内盛——脘闷苔腻而不寐
阴虚火旺心肾不交——心烦心悸，头晕健忘而不寐，
脾虚不运，心神失养——面色少华，肢倦神疲而不寐心烦不寐
心胆气虚——触事易惊
二、治疗原则
治疗当以补虚泻实，调整脏腑阴阳为原则。
实证：泻其有余——疏肝泻火，清化痰热，消导和中；
虚证： 补其不足——益气养血，健脾补肝益肾。
在此基础上安神定志如养血安神，镇惊安神，清心安神。
三、 证治分类
1．肝火扰心证
主证：不寐多梦，甚则彻夜不眠
兼证：急躁易怒，头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，便秘溲赤
舌脉：舌红苔黄，脉弦而数
病机概要：肝郁化火，上扰心神
治法：疏肝泻火，镇心安神
代表方：龙胆泻肝汤加减
常用药：龙胆草、黄芩、栀子——清肝泻火；
泽泻、车前子——清利湿热；
当归、生地——滋阴养血；
柴胡——疏畅肝胆之气；
甘草——和中；
生龙骨、生牡蛎、灵磁石——镇心安神。
加减：
胸闷胁胀，善太息者——香附、郁金、佛手、绿萼梅以疏肝解郁。
头晕目眩，头痛欲裂，不寐躁怒，大便秘结者—可用当归龙荟丸。
2．痰热扰心证
主证：心烦不寐，
兼证：胸闷脘痞，泛恶嗳气，口苦，头重，目眩
舌脉：舌偏红，苔黄腻，脉滑数
病机概要：湿食生痰，郁痰生热，扰动心神
治法：清化痰热，和中安神
代表方：黄连温胆汤加减
常用药：半夏、陈皮、茯苓、枳实——健脾化痰，理气和胃；
黄连、竹茹——清心降火化痰；
龙齿、珍珠母、磁石——镇惊安神。
加减：
胸闷嗳气，脘腹胀满，大便不爽，苔腻脉滑——半夏秫米汤和胃健脾，交通阴阳，和胃降气；
饮食停滞，胃中不和，嗳腐吞酸，脘腹胀痛——神曲、焦山楂、莱菔子以消导和中。
3．心脾两虚证
主证：不易入睡，多梦易醒
兼证：心悸健忘，神疲食少头晕目眩，四肢倦怠，腹胀便溏，面色少华
舌脉：舌淡苔薄，脉细无力
病机概要：脾虚血亏，心神失养，神不安舍
治法：补益心脾，养血安神
代表方：归脾汤加减
常用药：人参、白术、甘草——益气健脾；
当归、黄芪——补气生血；
远志、酸枣仁、茯神、龙眼肉——补心益脾安神；
木香——行气舒脾。
加减：
心血不足较甚者——熟地、芍药、阿胶以养心血；
不寐较重者——五味子、夜交藤、合欢皮、柏子仁养心安神；或生龙骨、生牡蛎、琥珀末以镇静安神；
兼见脘闷纳呆，苔腻——重用白术、苍术、半夏、陈皮、茯苓、厚朴以健脾燥湿，理气化痰。
若产后虚烦不寐，或老人夜寐早醒而无虚烦者，多属气血不足，亦可用本方。
4．心肾不交证
主证：心烦不寐，心悸多梦
兼证：头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干步津，男子遗精，女子月经不调
舌脉： 舌红少苔，脉细数
病机概要：肾水亏虚，不能上济于心，心火炽盛，不能下交于肾
治法： 滋阴降火，交通心肾
代表方：六味地黄丸合交泰丸加减
常用药：熟地黄、山萸肉、山药——滋补肝肾，填精益髓；
泽泻、茯苓、丹皮——健脾渗湿，清泄相火；
黄连——清心降火；
肉桂——引火归原。
加减：
心阴不足为主者——天王孙心丹以滋阴养血，补心安神；
心烦不寐，彻夜不眠——朱砂(研末，0．6克，另吞)、磁石、龙骨、龙齿重镇安神。
5．心胆气虚证
主证：虚烦不寐
兼证：触事易惊，终日惕惕，胆怯心悸 气短自汗，倦怠乏力
舌脉：舌淡，脉弦细
病机概要：心胆虚怯，心神失养，神魂不安
治法： 益气镇惊，安神定志
代表方：安神定志丸合酸枣仁汤
常用药：人参、茯苓、甘草——益心胆之气；
茯神、远志、龙齿、石菖蒲——化痰宁心， 镇惊安神；
川芎、酸枣仁——调血养心；
知母——清热除烦。
加减：
心肝血虚，惊悸汗出者——重用人参、白芍、当归、黄芪以补养肝血；
肝不疏土，胸闷，善太息，纳呆腹胀者——柴胡、陈皮、山药、白术以疏肝健脾；
心悸甚，惊惕不安者——生龙骨、生牡蛎、朱砂以重镇安神。
【临证备要】
1、治疗不寐应掌握三个要领：
①注意调整脏腑气血阴阳的平衡。
②强调在辨证论治基础上施以安神镇静。
③注意精神治疗的作用。消除顾虑及紧张情绪，保持精神舒畅。
2、活血化瘀法的应用：
长期顽固性不寐，临床多方治疗效果不佳，伴有心烦，舌质偏暗，有瘀点者，依据古训“顽疾多瘀血”的观点，可从瘀论治，选用血府逐瘀汤，药用桃仁、红花、川芎、当归、赤芍、丹参活血化瘀，柴胡、枳壳理气疏肝，地龙、路路通活络宁神，生地养阴清心，共起活血化瘀，通络宁神之功。